Formularz skarg i wnioskow

Przychodnia Rodzinna ARAMED w Mońkach

Jeżeli mają Państwo uwagi dotyczące funkcjonowania naszej przychodni, udzielania świadczeń zdrowotnych lub obsługi pacjentów, mogą Państwo złożyć skargę lub wniosek za pomocą poniższego formularza.

Formularz szyfruje zgłoszenie w przeglądarce, więc wymaga włączonego JavaScriptu. Bez niego zgłoszenia nie da się wysłać — prosimy o kontakt telefoniczny z rejestracją.

Zgłoszenie jest szyfrowane w Twojej przeglądarce, zanim opuści Twoje urządzenie. Odczytać je może wyłącznie rejestracja przychodni.

1. Rodzaj zgłoszenia

Skarga
Wniosek

2. Dane osoby składającej zgłoszenie

Imię i nazwisko

Adres e-mail

Telefon kontaktowy

Adres do korespondencji (wymagany przy odpowiedzi pisemnej)

3. Czego dotyczy zgłoszenie?

organizacji pracy przychodni
rejestracji i obsługi pacjentów
udzielania świadczeń zdrowotnych
zachowania lub pracy personelu
dostępności świadczeń
warunków lokalowych

Inne — jakie?

4. Treść skargi lub wniosku

Prosimy dokładnie opisać sprawę. W miarę możliwości prosimy wskazać datę zdarzenia, miejsce oraz okoliczności.

5. Oczekiwania osoby składającej zgłoszenie

6. Załączniki

Ewentualne załączniki prosimy dostarczyć osobiście do rejestracji przychodni.

Tak liczba załączników:
Nie

7. Sposób udzielenia odpowiedzi

pocztą elektroniczną na wskazany adres e-mail
pisemnie na wskazany adres korespondencyjny

8. Oświadczenia

Oświadczam, że podane przeze mnie dane i informacje są zgodne z prawdą.
Zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą przetwarzania danych osobowych (poniżej).

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych (RODO)

Zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (RODO) informujemy:

Administrator: Aramed Sp. z o.o., ul. Białostocka 83B lok. 2, 19-100 Mońki, NIP 5461396843, KRS 0000851265.
Cel przetwarzania: rozpatrzenie skargi lub wniosku dotyczącego działalności przychodni oraz udzielenie odpowiedzi osobie składającej zgłoszenie.
Podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO (obowiązek prawny — przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego o skargach i wnioskach), a w zakresie, w jakim zgłoszenie dotyczy zdrowia — art. 9 ust. 2 lit. h RODO.
Odbiorcy danych: dane nie są przekazywane podmiotom zewnętrznym; mogą zostać udostępnione organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
Okres przechowywania: przez okres wynikający z przepisów o archiwizacji dokumentacji skarg i wniosków (co do zasady 5 lat), po czym dane są usuwane.
Prawa: prawo dostępu do danych, ich sprostowania, ograniczenia przetwarzania, a w przypadkach przewidzianych prawem — usunięcia oraz sprzeciwu, a także prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
Dobrowolność: podanie danych jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia zgłoszenia i udzielenia odpowiedzi.
Kontakt w sprawie danych: rejestracja.aramed@gmail.com.

Szczegółowa klauzula informacyjna jest również dostępna w rejestracji przychodni.